Как выбрать правильный адгезив для реставраций дистальных зубов? (2891) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Долговечность композитных реставраций выполненных в области дистальных зубов является предметом интереса многих практикующих стоматологов, клинических исследований и научных статей. Изначальные клинические характеристики подобных видов пломб на основе композитов были весьма неутешительными, во-первых, из-за химической природы полимеризации данных материалов, во-вторых из-за того, что частицы их наполнителя были слишком большими и неравномерно распределенными. Кроме того, содержание наполнителя по массе было относительно низким.

Результаты использования композитных материалов с целью выполнения реставраций в области жевательных зубов характеризовались рядом осложнений по типу чрезмерной стираемости пломб, высокой частотой объемных переломов, чрезмерно большой полимеризационной усадкой и высокими уровнями микроподтекания, недостаточной маргинальной адаптацией, распространенными случаями развития вторичного кариеса и постоперационной чувствительности, дестабилизацией оттенка, недостаточной полируемостью, риском развития пульпита, и потенциальной потребностью в последующем эндодонтическом лечении. Логично, что клиническая долговечность таких конструкций желала лучшего, из-за чего протокол прямых дистальных реставраций со временем модифицировался и видоизменялся. Успех композитных дистальных реставраций основывается на понимании основных адгезивных принципов, аргументированном выборе материалов и подходах к формированию дизайна полостей. Для того чтобы реставрация была успешной, необходимо обеспечить стерильное состояние рабочего поля, условия для формирования плотного гибридного слоя и элиминации риска развития микроподтекания из-за накопления напряжений на интерфейсе бондингового соединения.

Концепция адгезивной связи

К сожалению, многие клиницисты продолжают выполнять реставрации по устаревшим протоколам, используя для этого уже современные материалы. Именно из-за этого в дальнейшем в области таких пломб наблюдаются признаки микроподтекания, вторичного кариеса и гиперчувствительности. Учитывая новшества в развитии стоматологических материалов, необходимо адаптировать старые реставрационные протоколы относительно их современных требований, делая ставку на аспекты постановки правильного диагноза, защиты пульпы, формирования дизайна полости и внесения композита в сформированную полость. Для обеспечения надлежащей бондинговой связи необходимо тщательно подходить к выбору адгезива, биоактивного реставрационного материала и техник его использования (внесения и манипуляции). Из-за смещения парадигмы от «расширенного вмешательства» до «профилактического вмешательства» в практике все более популярными становятся ультраконсервативные подходы реставрации. При правильном выборе биоактивного материала, техники адгезивной обработки и техники внесения самого материала – врач с полной уверенностью может рассчитывать на успешный исход лечения (фото 1). В противном случае образования трещин, зазоров, микроподтекания, чувствительности, дисколорации, кариеса и эффекта дебондинга попросту не избежать (фото 2).

Фото 1. Снимок адекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).

Фото 2. Снимок неадекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).

Выбор биоматериала

Выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом поставленного диагноза и намеченного плана лечения. При использовании композита для выполнения прямой реставрации в области дистальных зубов нужно учитывать следующие аспекты:

• Предполагаемые размеры и геометрию отпрепарированной полости, дизайн и расположение границ реставрации
• Положение зуба в дуге
• Расположение проксимальных и окклюзионных контактных участков
• Взаимосвязь с соседними зубами и тканями пародонта
• Размер и количество реставраций
• Структурные дефекты (неполные переломы, эрозионные поражения, абразивные поражения)
• Защитные параметры зубной дуги и межзубных контактов
• Анатомию и естественное сопротивление зуба
• Окклюзионные параметры
• Эстетические критерии
• Стоматологически-ассоциированные привычки пациента (грызть ногти или сосать палец)
• Окклюзионные парафункции (бруксизм и кленчинг)
• Возможность изоляции рабочего поля

Кроме того, необходимо учитывать размер, распределение и количество частиц наполнителя в структуре композита. Именно модификация параметров наполнителя являлась важной частью усовершенствования стоматологических материалов. В целом, механические и физические свойства композитов улучшаются в зависимости от количества наполнителя. Другие свойства композита зависят от состава и типа наполнителя, включая такие, как прочность на сжатие, твердость, прочность на изгиб, прочность на растяжение, модуль упругости, коэффициент теплового расширения, водопоглощение и износостойкость. Для выполнения композитных реставраций в области дистальных зубов необходимо, чтобы материал характеризовался высокой степенью наполнения, что обеспечивает его пластичность, устойчивость к разрушению, стабильность цвета, твердость и рентгеноконтрастность, при этом сохраняя также оптимальные свойства полируемости и гладкости поверхности на протяжении всего периода функционирования. На показатели полимеризационной усадки в значительной мере влияет фактор конфигурации полости (C-фактор). С-фактор оказывает значительное влияние на величину усадочных напряжений, возникающих в результате полимеризации. По сути, С-фактор – это соотношение количества адгезивно-обработанных стенок, к количеству отсутствующих стенок зуба, которые будут восстановлены композитом. Чем выше C-фактор, тем больше вероятность возникновения внутренних напряжений и разрыва адгезивных связей. При восстановлении полостей с высокими показателями С-фактора нужно использовать материалы, которые характеризуются наиболее низкими уровнями напряжения при сжатии (композиты с низкими параметрами полимеризационной усадки). Поскольку полость I класса (фото 3) характеризуется наиболее высокими показателями С-фактора (I класс — 5/1, II класс — 4/2) и наибольшим внутренним напряжением, исследование именно таких полостей является перспективным для улучшения имеющихся на сегодня адгезивных концепций.

Фото 3. Результат препарирования полости по І классу с наибольшими показателями С-фактора и внутреннего стресса.

Дизайн полости препарирования

Использование адгезивов с современным составом позволяет минимизировать объем препарирования зубов, необходимый для обеспечения ретенции композитной реставрации. Кроме того, современные материалы характеризуются приближенными к дентину физическими, механическими и оптическими параметрами, что также повышает прогноз функционирования современных композитных реставраций. Учитывая эти аспекты, нет необходимости компенсировать сопротивление реставрации к разрушению путем увеличения объема реставрационного материала в области адгезивного интерфейса, увеличивая для этого необходимый объем редукции эмали и дентина. Кроме того, восстановление зуба посредством композитной реставрации с адгезивным типом соединения, повышает общую структурную целостность зуба, уменьшая уровень концентрации функциональных нагрузок по всему интерфейсу бондинга. Таким образом, адгезивная связь с эмалью и дентином, обеспечивает интегральную целостность и прочность всего реставрационного комплекса «пломба-зуб».

Общие соображения по адгезивному дизайну препарирования полостей зуба

Учитывая возможности адгезивной связи, дизайн сформированных для реставрации полостей зуба более не должен следовать каким-то специфическим геометрическим контурам (фото 4 и 5). Ведь ретенция таковой реставрации в большей мере зависит именно от силы бондинга, а сама по себе реставрация также помогает укрепить зуб. Таким образом, адгезивные дизайны препарирования полостей являются более консервативными. При пломбировании дистальных зубов, однако, все же следует учитывать тип реставрируемого зуба (премоляр или моляр), его положение в зубной дуге, а также размер и тип кариозной полости. Разница также имеется в том, восстанавливаем ли мы кариозно-пораженный или же зуб с дефектом твердых тканей некариозной этиологии. При оценке окклюзионных соотношений врач должен обеспечить смещение контактов между зубами-антагонистами от границ будущей реставрации на резидуальные интактные ткани, или же вглубь плоскости самой пломбы. Также нужно четко аргументировать выбор реставрации (прямая или непрямая), провести оценку качества и количество оставшихся тканей зуба и векторов механических сил, действующих на них. В эстетической зоне целесообразно также спрогнозировать возможно необходимое расширение границ области препарирования.

Фото 4 — 5. Консервативный дизайн препарирования полости зуба под композитную реставрацию.

Следующие общие рекомендации должны соблюдаться при реставрации первично-пораженных участков или же при замене старых реставраций в области дистальных зубов:

— Кариозно-пораженный дентин может быть удален при помощи твёрдосплавных боров на низких или высоких скоростях, или же ложкоподобным экскаватором. Размер препарирования должен быть ограничен областью доступа к имеющемуся дефекту, поскольку объем композита, обеспечивающий достаточную резистентность к сколам, является значительно меньше объема амальгамы с такими же резистентными параметрами к перелому реставрации. При препарировании полостей II класса необходимости в расширении дизайна полости на проксимальные участки попросту нет.

— Окклюзионный контур препарирования должен включать всю кариозно-пораженную эмаль, обеспечивая доступ для удаления кариозно-пораженного дентина, с удалением всех амальгамно-ассоциированных дисколораций и обеспечением доступа для установки реставрации.

— Ширина области препарирования должна быть минимальной, поскольку уровень износа реставрации является прямой производной от ее исходного размера. Для реставраций полостей II класса с целью минимизации размера сформированной «коробки» в проксимальном участке, желательно уменьшать глубину препарирования в направлении к деснам. Грубо говоря, граница препарирования должна проходить строго по границе кариозного поражения. Углубление границы препарирования с проксимальной стороны десен в направлении десны истончает оставшийся эмалевый контур, который и обеспечивает адгезивную связь с композитом.

— Здоровые структуры эмали и дентина могут быть редуцированы только тогда, когда окклюзионный контур препарирования требует расширения за пределы или в пределах ранее идентифицированных функциональных окклюзионных точек контакта. Формирование скошенных краев реставрации автоматически расширяет границы направленной редукции тканей, что, в свою очередь, приближает границы реставрации к точкам контактов между зубами-антагонистами. Кроме того, скосы твердых тканей провоцируют увеличение площади самой реставрации, а чем больше площадь последней – тем быстрее прогрессирует ее функциональный износ. Если скос реставрации формируется в щечном и язычном направлениях, края скоса должны быть включены в структуру окклюзионного контура. Такой подход позволяет увеличить прочность реставрации к сколам.

— Чтобы обеспечить лучшую адаптацию композита, все внутренние углы полости должны быть закруглены, а поверхность полостей – максимально гладкой, чего можно достичь, используя обычные круглые боры для препарирования.

Адгезия

Адгезия определяется как «молекулярное притяжение между поверхностями контактирующих тел», то есть адгезия развивается при взаимопритягивании молекул разных объектов. Когезия же развивается наоборот – при взаимодействии (притяжении) однородных молекул между собой. Бонд, он же адгезив, представляется собой вязкую жидкость, которая формирует тонкую пленку, благодаря которой и обеспечивается соединение материалов между собой. В стоматологии поверхностный силант-бонд формирует интерфейс, в границах которого и развивается связь между субстратами. Данный интерфейс является двойным, поскольку в него включены как поверхность зуба, так и слой адгезива. Свойства используемого адгезива влияют на целостность бондингового соединения, но при этом нужно понимать, что принципы бондинга при обработке разных субстратов в клинической практике – отличаются. На прогноз адгезивной связи в значительной мере влияют тип обрабатываемой поверхности, природа используемого праймера, протокол адгезивной обработки, дизайн сформированной полости и специфика распределения нагрузок на границе двух разных субстратов. Удельная энергия адгезии, определяемая химическими, физическими и механическими характеристиками обрабатываемого субстрата и самого адгезива, сама по себе формирует условия для образования нужного соединения и устойчивости данной связи к разрушению. Достижение такого межфазного молекулярного контакта является необходимым первым шагом в формировании прочного и стабильного адгезивного соединения. Важную роль в обеспечении надежного бондинга также играет возможность адгезива хорошо смачивать и легко распространяться по обрабатываемой поверхности. Смачиваемость объекта зависит от его поверхностной энергии: чем она выше – тем лучше показатель смачиваемости субстратата. Как только достигнут необходимый уровень смачиваемости обрабатываемой поверхности, по всей границе интерфейса начинают формироваться механизмы механической связи, адсорбции, диффузии и их комбинаций. Механическое соединение формируется в условиях, когда адгезив затекает в поры обрабатываемого субстрата, и растекается по всей проекции его поверхности. Благодаря адсорбции молекулы бонда адсорбируются поверхностью субстрата и прочно прикрепляются к его структуре. Данный процесс как правило предусматривает взаимодействие между адгезивом и органическими и неорганическими составляющими твердых тканей зуба. Диффузия включает механическую или химическую связь между полимерными молекулами бонда и фазу осаждения сформированных комплексов на поверхности зуба. Чаще всего формирование прочной адгезивной связи обеспечивается реализацией более чем одного из вышеописанных механизмов. Комплекс адгезивной связи обеспечивается за счет трех составляющих: обрабатуемой поверхности зуба, слоя бонда и слоя реставрационного материала. Нарушение связи композита с зубом чаще всего связано с нарушением целостности адгезивного интерфейса, развитием и прогрессированием в нем трещин и участком отслоения. Причиной дезинтеграции бондингового интерфейса могут быть поры, которые сформировались при внесении слоя адгезива, поры, которые сформировались при высушивании растворителя, участки, которые были недостаточно высушены в процессе обработки, пузырьки воздуха, которые изначально могут присутствовать в адгезиве, поры, которые формируются при усадке адгезива, участки контаминации поверхности, которая подлежала дальнейшему бондингу, и чрезмерное наличие влаги в процесс адгезивной обработки эмали и дентина. Тщательное внесение и распределение порции адгезива по поверхности зуба значительно снижает риск образования пор. Аналогичное правило действует и для материала: недостаточно конденсированный композит, особенно его первая порция, — по сути может вообще считаться не внесенным. Перед нанесением адгезива нужно обеспечить максимальную чистоту обрабатываемой поверхности, а в процессе внесения – его равномерное распределение по всей реставрируемой области с достаточной адаптацией даже в наиболее сложнодоступных участках. Достаточная смачиваемость поверхности позволяет обеспечить максимально тесную связь адгезива с субстратом, исключая возможность образования воздушных пор. Не следует забывать, что интерфейс бондингового соединения также должен обладать достаточными физическими, химическими и механическими параметрами, для того, чтобы противодействовать всем напряжениям, которые образуются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Также необходимо помнить, что специфика формирования адгезивного слоя на поверхности эмали и дентина отличается, из-за чего следует с осторожностью реализовывать известные бимодификации адгезивного протокола на разных субстратах.

Биомодификация и адгезия

Биомодификация эмали и дентина буферными растворами кислоты облегчает диффузию адгезивных смол в субстраты зубных тканей, и является стандартным этапом передадгезивной обработки зуба в клинической практике с 1960-х годов. Используемые кислоты могут полностью или частично удалять смазанный слой, что повышает поверхностную энергию обрабатываемого субстрата, уменьшает содержание в нем минерального компонента, и формирует участки микроретенции для инфильтрации праймера и бонда. Первичный механизм адгезии для эмали и дентина аналогичен и представлен микромеханическим внедрением мономеров в микропористости эмали или междуфибриллярные пространства в структуре коллагена. Последние формирует за счет кислотного протравливания минерализованных тканей. При оценке успешности прямых реставрации обязательно обращают внимание на целостность маргинального соединения, поскольку нарушение такового формирует условия для проникновения бактерий и нарушения межфазного гидродинамического равновесия дентино-пульпального комплекса (фото 8-11).

Фото 6. По причине того, что амальгамная пломба не характеризуется образованием адгезивной связи со стенками зуба, между ней и структурами зуба всегда существует микрощель, которая формирует условия для микробной инвазии и развития вторичного кариеса.

Фото 7. Дизайн препарирования предполагал удаление только кариес-пораженной эмали, формирование доступа и удаление амальгамно-ассоциированных дисколораций.

Фото 8. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.

Фото 9. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.

Фото 10. На эмаль и дентин наносили самопротарвливающий адгезив (G-aenial Bond, GC America), который втирали на протяжении 10 секунд.

Фото 11. Самопротравливающий адгезив раздували воздухом на протяжении 5 секунд до тех пор, когда сформированный слой не выглядел как следы мороза на стекле, после чего его полимеризировали на протяжении 20 секунд.

Благодаря биомодификации поверхности эмали и дентина при помощи кислотного агента, удается добиться силы адгезивного соединения между бондом и эмалью до 20 МПА. В качестве протравливающего агент в практике чаще всего применяют 30% или 40% ортофосфорную кислоту. Для успешного бондинга с дентином можно использовать два разных адгезивных протокола. Протокол тотального протравливания (etch-and-rinse) предусматривает использование кислотного агента, который декальцинирует слой обрабатываемого дентина. Кислота позволяет удалить смазанный слой и открыть дентинные канальцы, таким образом увеличив проницаемость дентина. Декальцинация участков интертубулярного и перитубулярного дентина позволяет обнажить сеть коллагеновых фибрилл, которые лежат глубже в структуре твердой ткани. Самопротравливающий протокол обеспечивать повторное осаждение смазанного слоя и инфильтрацию декальцинированного дентина кислотным мономером. Данный подход позволяет одновременно инфильтрировать коллагеновые фибрил и декальцинировать неорганическую составляющую на ту же глубину, таким образом минимизируя риск неполного (недостаточно глубокого) проникновения мономеров адгезива в деминерализованный дентин. Кроме, такой подход к инфильтрации твердых тканей адгезивом предупреждает развитие коллапса коллагеновых волокон, который может наблюдаться после кондиционирования и высушивания поверхности дентина при реализации техники тотального протравливания.

Адгезивы, который используются с протоколом тотального протравливания, в отличие от самопротравливающих адгезивов, не позволяют сбалансировать разницу между глубиной деминерализации дентина и глубиной возможной инфильтрации мономеров бонда, поскольку данные этапы реализуются не одновременно, а поочередно. Из-за этого при протоколе тотального протравливания повышается риск развития послеоперационной чувствительности. Хотя данные определенных исследований указывают на то, что разницы между риском развития послеоперационной чувствительности при реализации протокола тотального протравливания и самопротравливающего протокола не отмечается. Протокол селективного протравливания является еще одним альтернативным адгезивным подходом, который предусматривает кислотное протравливание на поверхности эмали и самопротравливающую обработку дентина. Таким образом удается использовать преимущества каждой из техник. Селективная деминерализация дентина не только позволяет снизить риск развития гиперчувствительности, но и гарантирует формирование надежного и плотного адгезивного соединения. Селективное же протравливание эмали и ее деминерализация улучшается силу адгезии и способствует достижению более высокой маргинальной адаптации.

Все вышеупомянутые протоколы адгезивной обработки позволяют сформировать усиленный интерфейс соединения через ряд модифицирующих или же удаляющих смазанный слой механизмов. Гибридизация обнаженного дентина бондинговой системой также является одним из терапевтических вариантов защиты пульпо-дентинного комплекса от внешних раздражителей. Кроме того, адгезивный слой может абсорбировать и распределять напряжения при полимеризационной усадке, таким образом, минимизируя их величину конкретно в области контакта композита с дентином или эмалью. Таким образом удается добиться улучшенной адаптации реставрации и предупредить развитие микрозазоров на границе композит-дентин (эмаль).

Напряжения на границе реставрации и зуба

Сохранение целостности бондингового соединения и высокого уровня маргинальной адаптации является одним и ключевых аспектов, определяющих клиническую успешность композитной реставрации. Граница соединения зуба и реставрации все время подвергается действию стрессов и деформаций, которые развиваются в результате полимеризационной усадки, термических изменений и окклюзионных нагрузок. При невозможности компенсировать действие данных факторов нарушается целостность маргинальной адаптации, развиваются микротрещины, формируются условия для развития вторичного кариеса, наблюдаются переломы и дисколорации, признаки постоперационной чувствительности и раздражения пульпы зуба.

Полимеризация усадка против адгезии

Первично напряжения в структуре композитного материала, из которого моделируется реставрация, развиваются еще до начала действия функциональных нагрузок, а именно – во время его полимеризации. Полимеризация композитной матрицы влияет на размерную стабильность внесенной порции материала. Поэтому важно понимать, как между собой взаимодействуют два процесса – полимеризационная усадка и адгезия. Конверсия молекул мономера в полимерную сеть сопровождается более плотной «упаковкой» молекул, что приводит к объемному сжатию порции композита. При полимеризации порции композита, которая контактирует со всеми стенками зуба, вследствие ее объемного «сжатия» она «отрывается» от всех ограничивающих субстратов. Поэтому такая усадка должна быть компенсирована за счет свойств самого материала.

Усадка при полимеризации или сжатии материала при его засвечивании представляет собой объемную усадку полимерного композита во время формирования полимерной сети из мономеров. Объединение мономеров в полимеры вызывает объемную усадку от 2% до 5%. Кроме того, во время реакции полимеризации изменяются свойства самого материала: вместо вязкого он становиться вязкоупругим, а потом вообще почти теряет свою вязкость. На вязкой стадии развитие напряжений отсутствует, а на вязкоупругой — они могут быть частично компенсированы текучими и эластическими свойствами композита. Момент, при котором материл больше не может обеспечивать свою вязкую текучесть, чтобы «не отставать» от «схватывания» при полимеризации, называется точкой гелеобразования. Когда у композитного материала повышается модуль упругости, объемная полимеризационная усадка приводит к развитию усадочных напряжений. Усадочные напряжения передаются на окружающие структуры зуба, что приводит к образованию микрозазоров на границе бондингового соединения и отрыва материала. На уровень полимеризационной усадки влияют такие факторы, как тип используемого композита, модуль эластичности материала, характеристики полимеризации, конфигурация полости, интенсивность света, используемого для реализации полимеризационной реакции (фото 12).

Фото 12. Факторы, которые влияют на полимеризацонную усадку.

Понимая всю сложность механизма развития полимеризационной усадки и ассоциированных с ней напряжений, врач может более аргументировано подойти к выбору композитного материала в каждой отдельной клинической ситуации, таким образом, минимизируя негативное влияние вышеупомянутых факторов на функциональный прогноз прямой реставрации.

Методы компенсации стресса

Качество адгезивной связи с композитом во многом зависит от техники внесения последнего в сформированную полость. Kopperud также отметил, что важнейшим аспектом для обеспечения качественного бондинга является не использование какого-то специфического бренда адгезива, а навыки врача-стоматолога правильно работать, используя выбранный материал. При реставрациях дистальных зубов важно также знать о методах, которые могут минимизировать негативный эффект полимеризационной усадки и сопутствующих напряжений, которые развиваются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Компенсация действующих на реставрацию и адгезивный интерфейс стрессов может реализовываться за счет следующих подходов: использования композитных материалов с низкой усадкой, применения лайнеров с низким модулем эластичности, внесения промежуточного слоя стеклоиономера, селективного бондинга при модифицированной конфигурации полости, контроля интенсивности полимеризации, применения специальных инструментов и усадок для конденсации, уменьшения вносимых порций композита посредством послойной их модификации друг к другу (фото 13-14).

Фото 13-14. Для обеспечения адекватной внутренней адаптации использовали текучий материал оттенка AO2 (G-aenial Universal Flo, GC America) в качестве лайнера, который равномерно распределяли по поверхности при помощи инструмента с круглой рабочей частью, а затем полимеризировали на протяжении 20 секунд.

Процедуры и методы внесения композитных материалов

Одно из основных требований для обеспечения качественной адгезивной связи — это изоляция зуба и всевозможная защита его от контаминации во время выполнения манипуляции. Минимизировать попадание влаги проще всего при помощи коффердама. Результаты предварительно проведенных исследований указывают на то, что даже незначительное микроподтекание компрометирует качество адгезивного соединения и силу сцепления композита в области бондингового интерфейса. Микроподтекание может быть вызвано как попаданием слюны на поверхность эмали, так и других контаминантов по типу крови или десневой жидкости. Контроль за адаптацией и полимеризацией композитного материала лучше всего обеспечивается при его послойном внесении незначительными порциями (фото 15-19).

Фото 15 — 19. Послойное внесение гибридного композитного материала Kalore, GC America, который адаптировали к стенкам специальным ручным инструментом. Каждый слой полимеризировали отдельно. С помощью такого подхода можно не только обеспечить полную адаптацию материала, но и минимизировать уровень усадочных напряжений в структуре реставрации.

Стратификация также позволяет лучше контролировать форму будущей реставрации, позволяет уменьшить эффект полимеризационной усадки и способствует формированию условий для направленной полимеризации порции материала (фото 20-22). Важно, чтобы наконечник полимеризационной лампы был плоским, тогда плоскость рабочей поверхности световода можно разместить параллельно плоскости внесения материала, не провоцируя при этом формирования тени во время засвечивания.

Фото 20. Для имитации окраски области фиссуры использовали коричневый краситель, который вносили при помощи файла 8 размера.

Фото 21. Для имитации оптических свойств использовали порции оттенка В1 материала Kalore, а окклюзионную анатомию моделировали при помощи специальных ручных инструментов.

Фото 22. Вид конечной реставрации: целостность адгезивной связи и оптимальная маргинальная адаптация.

Заключение

Формирование надежного адгезивного интерфейса и минимизация напряжений в структуре материала способствуют повышению уровня функционального прогноза композитной реставрации. При подготовке к реставрации выбор ее составляющих должен быть аргументирован и обоснован: от формирования специфического дизайна полости до применения прокладочных материалов или лайнеров. Кроме того, важно понимать суть взаимодействия, или лучше сказать противодействия, адгезивной усадки и ассоциированных с ней напряжений и адгезии, как ключевого аспекта в реставрационной стоматологии. Правильный выбор композитного материала, подходящего под условия каждой отдельной клинической ситуации, напрямую влияет на долговечность функционирования будущей реставрации в целом.

Точная реализации адгезивного протокола в клинических условиях, изоляция рабочего поля, селективные алгоритмы перед адгезивной обработки, и минимизация напряжений за счет самого материала или модификации факторов конфигурации полости – все это способствует развитию успешных концепций в адгезивной стоматологии, которая с каждым годом характеризуется разработкой новых материалов, а значит техник и возможностей их эффективного применения.

Авторы:
Douglas A. Terry, DDS
John M. Powers, PhD

Адгезивная стоматология: 50 лет прогресса (1217) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Адгезивная стоматология является сегодня неотъемлемой частью стоматологической практики в целом. Хотя Buonocore и коллеги впервые ввели данное понятие еще в начале 1950-х годов, адгезивная стоматология претерпела немало концептуальных изменений, прежде чем стать такой, какой мы ее знаем в 2015 году.

Идеи механической связи со структурами зуба были заменены принципами адгезивных техник, которые обеспечивают прочность и долговечность контактного интерфейса.

Хотя прогресс данной отрасли и наблюдался на протяжении 50 лет, последние 10 лет являются периодом ключевых модификаций и изменений.

Многочисленные продукты, такие как праймеры, адгезивы, самоадгезивные цементы были разработаны производителями с акцентом на простоту их использования.

Несмотря на все усилия, стоматологи сегодня находятся в недоумении и испытывают в некоторой степени неуверенность в плане «что, где, когда и как» использовать с учетом особенностей клинического применения и многочисленных вариаций бондинговых систем.

Как известно, предсказуемо сильная адгезия возможна лишь с тканями эмали, поэтому имеет смысл максимально увеличить прочность соединения именно в данной области.

Толерантность стоматологов к риску в плане адгезии зависит от поставленной цели лечения с учетом влияния сопутствующих факторов.

Клинические проблемы

Сегодня стоматологи используют две основные системы адгезивов для бондинга композитных материалов: пошаговые тотального протравливания (травление-полоскание-праймирование-бондинг) или одноэтапные самопротравливающие (травление-праймирование-бондинг). Эти же системы также могут быть использованы с адгезивными цементами для непрямого бондинга стеклокерамики, полимерной керамики, поликристаллической керамики и металлических конструкций.

Также для непрямых процедур используются самопротравливающие самоадгезивные цементы, которые сочетают в себе свойства кислотных праймеров и обычных цементов, обеспечивающие, так сказать, «сцепление без хлопот». Эти две категории продуктов – адгезиваная система+композитный цемент и самоадгезивные композитные цементы – одни из наиболее востребованных чуть не в каждом стоматологическом кабинете.

Кроме указанных выше прямых и непрямых процедур бондинга, вопрос адгезии актуален при применении пломбировочных материалов, стекловолоконных эндодонтических штифтов, ремонте керамических или композитных протезов и десенсибилизации дентина.

При процедуре бондинга стоматологи должны учитывать объем остаточной эмали, качественные характеристики структуры дентина, возможные трудности адекватного препарирования.

Дополнительные химические вещества, такие как силаны или 10-метакрилоксидекил дигидрофосфат (MDP-мономер), необходимы для бондинга при выборе альтернативных материалов и методов лечения.

С учетом такого количества составных аспектов неудивительно, что стоматологи часто затрудняются аргументировать целесообразность использования той или иной адгезивной методики в конкретной клинической ситуации.

Механизм действия

Тотальное травление

Системы тотального травления по-прежнему обеспечивают наилучшие результаты, обеспечивая прочное сцепление при наличии сохраненной эмали и независимо от того, какой конкретный брендовый представитель данного типа адгезивов используется.

Возникновение послеоперационной чувствительности при использовании ортофосфорной кислоты, как правило, связано больше с техникой бондинга, нежели с действием ортофосфорной кислоты как таковой.

38% гель ортофосфорной кислоты наносят на ткани зуба на 10-15 секунд, после чего промывают область нанесения в течение того же времени и слегка просушивают воздухом. Такая процедура позволяет достичь глубокого травления эмали, деминерализации поверхности дентина (удаление «смазанного» слоя), обнажения коллагеновых волокон и открытия дентинных канальцев.

Мономер двойного действия в структуре растворителя (этанола или ацетона) связывает гидрофильный дентин и гидрофобную смолу адгезива. Это способствует инфильтрации деминерализованного перитубулярного и интертубулярного дентина веществами мономера и адгезивной смолы, увеличивает смачиваемость кондиционированной поверхности дентина и улучшает контакт между дентином и смолой.

Частично наполненная смола адгезива в сочетании с мономерами праймера формирует тяжи в дентинных канальцах, и так называемый «гибридный слой» толщиной от 5 до 15 мкм. Последний является основой для присоединения метакрилатных групп цемента или композита. Качество бондинга напрямую зависит от степени разрушения коллагеных волокон в результате чрезмерного высушивания дентина при использовании техники тотального травления.

Создание тонкого или вообще отсутствие гибридного слоя также может привести к послеоперационной чувствительности, вызванной неполной герметизацией дентинных канальцев. Данный фактор позволяет жидкости двигаться в структуре дентинных канальцев под воздействием температурных раздражителей.

Самопротравливающие системы

При использовании самопротравливающих систем кислотные гидрофильные праймеры наносятся на ткани зуба, чтобы частично деминерализировать «смазанный» слой дентина, раскрыть сеть коллагеновых волокон и проникнуть в открытый дентин.

Инфильтрация смолы происходит в процессе перехода кислотного праймера в гидрофобное состояние, которое необходимо для предотвращения чрезмерного впитывания влаги из дентина. К тому же это может значительно ухудшить качество сцепления. Поскольку дентинные канальцы в принципе не открываются, частота возникновения постоперационной чувствительности значительно уменьшается. На этот факт также положительно влияет использование не слишком агрессивной кислоты.

В дополнение к этим преимуществам следует добавить меньшее количество процедурных этапов, что снижает вероятность возникновения ошибок со стороны врача. Сила сцепления с дентином при использовании самопротравливающих систем приближается к показателям силы адгезии при технике тотального протравливания, но все же она не может достигнуть уровня аналогичных показателей при связи с эмалью из-за более низкого рН кислотного праймера (рН ~ 0.9-2.8) по сравнению с фосфорной кислотой (рН ~ 0,6).

Чем меньше рН кислотного праймера, тем слабее проходит протравливание препарированной эмали, и тем ниже возможность протравливания интактной эмали по сравнению с фосфорной кислотой.

Поскольку известно, что сцепление с эмалью является стабильным во времени, в отличие от связи с дентином, которая со временем деградирует, логично направить усилия на увеличение силы контакта именно с этой структурной тканью.

Селективное протравливание

По вышеупомянутым причинам, сочетание селективного протравливания эмали фосфорной кислотой и самопротравливание дентина обосновано считается наиболее подходящим вариантом для достижения адгезии. Тем не менее, проблема остается в том, что посредством аппликации или удаления травящего геля, возникает возможность контаминации дентина, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности использования кислотных праймеров.

Попросту говоря, учитывая то, что самопротравливающие системы были разработаны для сокращения этапов бондинга, такой метод идет наперекор с намеченными целями их разработки.

Самоадгезивные цементы

Популярные самопротравливащие адгезивные цементы, именуемые «все-в-одном» и содержащие кислотные праймеры, не обеспечивают прочного сцепления с эмалью, эквивалентного тому, которое можно достичь с помощью традиционных подходов к адгезивной технике (с раздельным использованием праймера и композитного цемента).

Но, даже учитывая это, трудно найти исследования, которые доказывают, что самоадгезивные цементы являются клинически неэффективными.

Такие цементы практичны для непрямых реставраций, но не являются универсальными. Их использование должно основываться на особенностях и характере препарирования тканей зуба, качестве зубного субстрата и выбранных материалов, которые нуждаются в фиксации.

Связь с материалами

До этого момента обсуждение было сосредоточено на адгезии к тканям зуба, но не к материалам реставрации или протезирования. Основные материалы для прямых реставраций, такие как композиты, не требуют особого внимания в связи с их оригинальной химической совместимостью с адгезивными системами.

Керамические материалы для непрямых реставраций, такие как стеклосодержащая керамика на основе силикатов, поликристаллическая керамика по типу оксида алюминия и диоксида циркония, и гибридная полимерная керамика – все они требуют выполнения конкретных протоколов бондинговой техники с дополнительным использованием химических праймеров.

Для достижения связи с керамикой и находящимися в ее структуре частицами кварцевого стекла, некоторые из них нужно растворить плавиковой кислотой для микромеханической ретенции. Однако такой связи не может быть достаточно для обеспечения прочной адгезии из-за относительной слабости микромеханической ретенции и присущей химической несовместимости между адгезивным композитным цементом и стеклокерамикой.

В этом случае необходимо использовать силанизирующие агенты, поскольку они повышают уровень адгезии между керамикой на основе диоксида кремния и композитным цементом. Силан является летучим веществом с коротким сроком хранения, он быстро деградирует при контакте с воздухом, поэтому его использование должно быть крайне деликатным. Следует учесть, что его правильное применение является просто необходимым.

В составе поликристаллической керамики нет частиц стекла и, следовательно, о микромеханической ретенции путем травления плавиковой кислотой не может быть и речи. Связь этих материалов и металлических сплавов достигается за счет только химического сцепления с использованием праймеров, например, таких как MDP-мономер (10-метакрилоксидецилдигидроген фосфат), который также формирует химическую связь с кальцием и гидроксиапатитами, благодаря наличию фосфатной группы, которая усиливает силу сцепления с тканями зуба. Более новые представители полимерной керамики (Vita Zahnfabrik или Lava Ultimate (3M ESPE) требуют обязательного использования силана, и либо протравливаются перед использованием (Enamic), либо проходят через процесс воздушной абразии (Lava Ultimate) для улучшения сцепления.

Будущее 2015: Адгезивы «все-в-одном»

Очевидно, что проблема адгезии в стоматологии не имеет единственного подхода для решения всех клинических случаев, если, конечно, учитывать все определяющие факторы. Но технологии не стоят на месте, и недавние разработки и достижения в области химической инженерии находятся в авангарде прогрессивных изменений.

Самопротравливающие системы остаются актуальными, системы тотального протравливания «жизнеспособными», а самоадгезивные композитные цементы занимают свою специфическую нишу. Процесс упрощения техник по-прежнему актуален, как и разработка химических агентов для эффективной адгезии со всеми пломбировочными материалами. Но какие реальные перспективы таких улучшений, и какая надежность их использования?

Совершенно новая категория адгезивных продуктов, которые превосходят все предыдущие и называются «универсальными», подразумевает наличие следующих свойств и характеристик:

• все необходимые химические вещества для бондинга во всех клинических ситуациях находятся в одной бутылочке;
• простой протокол использования, как для врача, так и для ассистента;
• высокая сила сцепления с любыми поверхностями, будь то зубные ткани или реставрационные материалы;
• стабильность в растворе;
• остаются эффективными с или без применения ортофосфорной кислоты, с учетом того, где условия действительно это позволяют;
• чрезвычайно низкая частота возникновения постоперационной чувствительности, независимо от режима протравливания;
• низкая стоимость в результате исключения других адгезивных систем из клинической практики.

Первый продукт такого типа Scotchbond Universal (3M ESPE) была представлен в начале 2012 года, тем самым символизируя начало тенденции к использованию «универсальной» категории адгезивов. Количество лабораторных и клинических результатов, подтверждающих мнение о том, что бонды данной категории представляют собой прорыв в адгезивной стоматологии, неустанно растет, доказывая эффективность этих простых и эффективных систем.

В то же время следует помнить, что результаты лабораторных экспертиз порой очень сложно интерпретировать в отношении клинических результатов, следовательно, возрастает роль продолжительных практических исследований.

С другой стороны, химические агенты, содержащиеся в одном флаконе, которые до того использовались по очереди и уже доказали свой успех в течение многих лет, усложняют понимание клиницистом практического применения понятия «универсальный».

Scotchbond Universal и все последующие продукты (например, Adhese Universal, Ivoclar Vivadent; All-Bond Universal, Bisco; Futurabond M+, Voco Dental; Prime&Bond Elect, DENTSPLY) вполне могут изменить и улучшить то, за что стоматологи боролись все эти годы, особенно если учитывать нынешнюю тенденцию к их широкому применению, основывающемуся на результатах их эффективного использования как в клинической практике, так и в лабораторных условиях на протяжении 5 лет.

Стоматологам важно понять, что представители универсальных адгезивных систем не идентичны между собой, и не могут аналогично применяться во всех клинических ситуациях. Существует разница в общем химическом составе, концентрации, а также рекомендациях или особенностях техник применения.

Например, в составе некоторых систем присутствует HEMA, различные растворители и уникальные дополнительные составляющие, такие как сополимеры полиалкеновой кислоты, аналогичны тем, которые содержатся в составе стеклоиономерных цементов. Некоторые универсальные бонды реагируют универсально со всеми композитными цементами в режиме двойного отверждения, в то время как другие требуют дополнительного использования активатора.

Для таких вариаций в составе и показаниях есть свои соответствующие причины, определенные производителями и оправданы результатами исследований.

Тем не менее, как обосновать одновременную потребность в универсальном адгезиве и самоадгезивном композитном цементе для будь то прямой или непрямой реставрации – этот вопрос остается нерешенным.

Для глубокого понимания принципов действия той или иной адгезивной системы сначала необходимо ознакомиться с сайтом производителя, техническими характеристиками материала, независимой оценкой пользователей и внутренними данными производителя.

Такой объем фактов, подтверждающих эффективность универсальной категории адгезивов, сопоставленный с клиническими наблюдениями других докторов, требует от стоматологов пересмотрения существующих протоколов бондинга с учетом длительности их применения.

Научные данные должны служить твердыми доказательствами качества каждой из систем с учетом тонких нюансов каждого отдельного продукта, которые врач обязательно должен учитывать. На данном этапе, стоматология направляется к этапу снижения уровня «толерантности к риску», что, в свою очередь, является хорошей новостью как для практикующих врачей, так и для их пациентов.

Автор: Daniel J. Poticny, DDS

Адгезивные системы продолжают развиваться: клинический случай (1019) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Техники адгезивной стоматологии на сегодняшний день применяются практически на каждом врачебном приеме. А все началось еще в 1955, когда Buonocore установил, что адгезия к неорганической эмали может быть достигнута микромеханически, используя слабые растворы кислот и последующую обработку адгезивами. Дентин, наоборот, будучи органической тканью и достаточно увлажненной, являлась более сложной субстанцией для адгезии до середины 1980-х. До сегодняшнего дня стоматологи находят весьма трудным эту процедуру из-за сложного строения дентина, вовлеченности кариеса, влияния возраста, витальности и положения зуба, а также из-за стабильности самого бонда.

Последние 40 лет адгезивные продукты развивались в одном направлении: производители пытались улучшить силу сцепления бонда, в основном влияя на силы сдвига. Когда ученым удалось добиться хорошей фиксации как к эмали, так и к дентину, исследования сфокусировались на упрощении техники и использовании минимального количества бутылочек и жидкостей. После того, как простота успешно достигнута, остались вопросы, связанные с компромиссом, который может возникать при выборе адгезива: какие качество нужно поставить на первое место.

До: Пациент с разрушенным лингвальным бугром верхнего левого первого моляра (зуб №14)

После: Конечный результат. Обратите внимание на высокую эстетическую сторону работы

Адгезивная техника наиболее часто применяется при постановке прямых реставраций, таких как композитные пломбы. Вдобавок, использование возможно при постановке силантов, десенситизации, внутриротовой коррекции реставраций и использовании совместно с адгезивными цементами для дальнейшей фиксации непрямых реставраций. Таким образом стоматологи могут пользоваться самым разнообразным набором адгезивов, производимых на настоящий момент многими корпорациями, и применять их в различных клинических случаях. Доктор ответственен за точное знание и следование прилагаемой инструкции. В большинстве случаев инструкции несколько отличаются друг от друга, несмотря на то, что основной химический состав остается прежним. Теперь становится понятно, что в такой ситуации допустить ошибку и испортить конечный результат достаточно легко. Хранение и использование таких продуктов весьма затратная процедура: в первую очередь из-за их собственной высокой цены, а во вторую – из-за необходимости постоянного мониторинга срока годности и условий хранения.

Исторический экскурс дентинных бондингов: от первого к четвертому поколению адгезивов

Стоматологические адгезивы очень часто классифицируют по «поколениям», которые отражают различные техники применения, а также использование адгезивных смол, праймеров и кислот для создания прочного сцепления с эмалью и в особенности с дентитом. Самые первые попытки применения препаратов первого поколения сводились к использованию только адгезивов без кондиционирования дентина, тем самым обуславливая слабую устойчивость на сдвиг, измеряемую 2-3 МПа. Данное поколение характеризовалось присутствием нестабильного и неудобного в применении метакрилата, полиуретана и цианоакрилата. Количество неудачных результатов лечения сводилось к 50%.

Второе и третье поколение были значительно усовершенствованы и уже обеспечивали силу сцепления до 16 МПа. Однако отдаленные результаты были весьма скромные, в 1990-х годах распространение продуктов происходило не так широко. Адгезивные препараты этих поколений игнорировали смазанный слой дентина, используя лимонную кислоту и этилметакрилаты, полиуретаны и фосфатные эфиры, что приводило к слабой устойчивости на сдвиг.

С появлением четвертого поколения бондинговые системы шагнули далеко вперед. Способ предлагал применение 3-х жидкостей в три этапа. Дентинный смазанный слой предлагали удалять при помощи малеиновой кислоты или более сильными кислотами: фосфорной или ЭДТА. Декальцификация эмали и деминерализации дентина происходила в один этап, и этот процесс получил название «полное протравливание». Проникновение в перитубулярный дентин происходило гораздо глубже, в то же время обнажались коллагеновые фибриллы. Дентин должен оставаться увлажненным, чтобы сохранять фибриллы в правильном расположении, так как их спадение приводит к снижению адгезии. Вторым этапом применяется летучий праймер, например гидрофобный ацетон или гидрофильный этанол, которые регулируют увлажненность дентина. Данные праймеры представлены в двух емкостях (А и В), жидкости которых необходимо смешать для начала активации; механизм основан на увеличении площади соприкосновения с самим адгезивом. Третьим этапом (емкость С), ненасыщенная или полунасыщенная смола наносится для инфильтрации коллагеновой сети и перитубулярного дентина. Это, а также выстроенные коллагеновый фибриллы, образуют так называемую «гибридную зону». Хотя данная система достаточно сложна в нанесении и требует больше времени, она доказала высокую эффективность и адгезию как к эмали, так и к дентину до 25-30 МПа. Поэтому это поколение обычно описывают как «золотой стандарт» адгезивной техники.

Нанесение фосфорной кислоты на живую ткань дентина подняло некоторые вопросы по возникновению постоперативной чувствительности, которая часто наблюдалась при таком способе лечения. Такие последствия отнесли скорее не к самому наличию кислоты, а к неправильному ее применению: время нанесения и неполное удаление. Другие факторы, несвязанные с кислотой, также влияют на качество лечения, например, достаточно увлажненный дентин. В результате найдены решения всех возникающих проблем без отказа от новых разработок.

Система одной емкости: пятое поколение

Система пятого поколения (двухэтапная) содержит в себе протравливание в качестве первого этапа. Одновременное воздействие праймера и бондовых смол происходит на втором этапе, используя единую жидкость, состоящую из праймера и адгезива. Данная система понравилась многим специалистам, однако, сила сцепления образовывалась несколько ниже, чем у четвертого поколения. Так же как и для четвертого поколения требовалось достаточное увлажнение дентина при нанесении жидкости. Основной упор разработки был направлен на сокращение этапов работы и количество емкостей, что значительно сокращает возможность ошибиться. Несмотря на упрощение процедуры, постоперационная чувствительность продолжала регистрироваться у многих пациентов. Правильное применение кислот (время наложения, тщательность удаление и сохранение увлажненности ткани) все еще представляло сложности

Самопротравливающаяся революция: Пятое поколение и далее

На настоящий момент самопротравлевающиеся адгезивы стали широко распространенными в применении: следуя принципу системы одной емкости, шестое поколение содержит в себе травильный компонент, праймер и смолу-адгезив. Даня система создана для одновременного протравливания, нанесения праймера и бонда, что значительно сокращает время. Включенные в состав кислоты (слабее, чем фосфорная, pH меньше 2,5) проникают через смазанный слой, деминерализируют дентин и нейтрализуются, с одновременным действием праймера и бонда. Постоперационная чувствительность исключена путем закупоривания дентинных трубочек смазанным слоем, тем самым сокращая риск осмотического перемещения жидкости, которая ассоциирована с болью. Несмотря на менее агрессивное протравливание тканей, удается достигнуть сильного сцепления. Однако более слабые кислоты не могут обеспечить такой же сильной адгезии к эмали, как это происходило при использовании фосфорной кислоты. Для компенсации было рекомендовано проводить отдельное протравливание эмали фосфорной кислотой. Но здесь снова встречается сложность: в случаях, когда кислота попадает на дентин, она будет снижать эффективность самопротравливающейся системы, уже нанесенной на поверхность, вызываю склонность к постоперационной чувствительности.

Вне «поколений»

Что становится абсолютно ясным из данного обсуждения, это необходимость в компромиссе между эффективностью, удобностью и конечным результатом. С одной стороны процесс бондинга стал проще, но с другой, он требует все больше дополнительных «хитростей» и процедур, которые могут устранить недостатки последних поколений, что в свою очередь, создает новую путаницу и ошибки.

Будет ли возможность создать действительно универсальную адгезивную систему без риска потери эффективности, со способностью работать со всеми материалами и структурами? Под термином «универсальность» мы понимаем возможность быть полезными в широком списке клинических ситуаций, быть удобными для использования и конкурентоспособными с другими адгезивами. Таким образом, такой продукт должен объединить в себе преимущества всех уже созданных поколений с эффективностью «золотого стандарта».

Универсальный адгезивный продукт может быть применен в следующих ситуациях:

• Прямые композитные реставрации, классы I-VI
• Непрямые реставрации (коронки, виниры, вкладки) сделанные из базовых, драгоценных, недрагоценных металлов, стекло-керамика, включая полевой шпат, армированный лейцит, литий дисиликат; оксиды металлов: алюминия и циркония, лабораторно изготовленные композитные реставрации, нанокермика (Lava Ultimate Restorative 3M ESPE)
• Десенситизация поверхности корней
• Силанты
• Сплавы
• Починка керамики
• Эндодонтические штифты
• Реставрация на имплантатах

И с универсальностью к:

• полному протравливанию, избирательному протравливанию, самопротравливанию и комбинаций с высокой эффективностью, отсутствием послеоперационной чувствительности, использованием одной емкости, с хорошей адгезии ко всем структурам зуба и материалам, без применения дополнительных растворов и единым протокол использования
• единый способ нанесения на поверхность материала или структуру зуба без привлечения дополнительных продуктов.

Бондинг к структурам зуба

Недавно представленный универсальный адгезив (Scotchbond Universal Adhesive 3M ESPE) практически приближается к выполнению всех описанных требований. Продукт представляет собой одну емкость, подходящую для всех адгезивных целей при прямых и непрямых реставрациях. Адгезив предлагает применение любой техники протравливания (полной, избирательной, самопротравливания) с достаточной силой сцепления по всех границам как эмали, так и дентина. В качестве самопротравливающегося адгезива продукт показывает устойчивость на сдивг при 24 МПа к скосу эмали и 30МПа к дентину. Когда прибегают к полному протравливанию, показатель доходит до 27МПа для эмали и дентина (данные 3M ESPE). Burgess сообщает примерно о 30МПа к протравленному и непротравленному дентину и скосу эмали в течение 24 часов под условиями повышенной температуры, что демонстрирует высокую стабильность бонда, переходя через 25МПа порог вне зависимости от техники протравливания. В наиболее сложных зонах, таких как пришеечный дентин и эмаль, адгезия доходит до 25МПа.

Увлажненность дентина очень часто считают важным фактором в возникновении постоперационной чувствительности по причине микроподтека или сразу, или по прошествии времени. Perdiga продемонстрировал отсутствие разницы между работой на сухом или увлаженном дентине, между применением полного или самопротравливающегося режима; хотя отдельное протравливание эмали фосфорной кислотой по-прежнему рекомендуется. Такой подход предпочитают многие стоматологи, поскольку гораздо легче провести протравливание дентина и эмали отдельно, нежели получить неудовлетворительный результат по причине пересушивания дентина или самого пагубного контакта кислоты и дентина.

Ко-полимер, состоящий из метацилат-модифицированной полиалкеновой кислоты (Vitrebond 3M ESPE) был добавлен в состав нового адгезива. Этот компонент ответственен за толерантность к увлажненному дентину, так как сам по себе хорошо связывается с дентином и протравленной эмалью. Данный адгезив сделан на основе этанола с добавлением воды для улучшения гидрофильных свойств (это одно из отличий от предыдущих поколений, где в качестве растворителя присутствовал ацетон, гораздо более чувствительный к увлажненности дентина). Гидроксиэтил метакрилат добавлен для уменьшения чувствительности и улучшения свойств бонда, так как он может реагировать с коллагеном из-за его эфирных и гидроксильных групп. В исследовании с участием 120 практикующих врачей данный состав был признан высоко эффективным, так как доктора больше не наблюдали повышенную чувствительность после лечения вне зависимости от выбранной методики протравливания.

Бондинг к стоматологическим материалам

Для адгезии к металлам, оксидам металлов (алюминия и циркония), стекло-керамике (полевой шпат, армированный фарфор, литий дисликат) и сплавам требуются дополнительные средства такие как силаны и металлические праймеры. Пока у специалиста нет универсального продукта, ему необходимо знать и применять множество стратегий и техник, подходящих для использования в конкретной ситуации.

Вдобавок сейчас специалисты должны совершать починку фарфора, проводить бондинг при прямых и непрямых реставрациях, защищать изготовленные коронки, проводить десенситизацию зубов и многое другое. Применение препаратов разных производителей, контроль их срока годности и условий хранения и просто четкое знание инструкции доставляет много сложностей в ежедневной работе стоматолога.

Scotchbond Universal Adhesive работает как бондинг с любой поверхностью стоматологического материала/силанта и при использовании с активатором двойного отверждения (DCA) (3M ESPE) в соотношении 1:1, он взаимодействует со всеми цементами двойного отверждения. В состав адгезива был добавлен силан, который выполняет функцию химического сцепщика, формирующего ковалентные связи с кислотой, способной протравливать стекло-силикаты (полевой шпат, форфор или литий дисиликат), нанокерамику и цементы для фиксации виниров, вкладок и коронок. Этот универсальный адгезив имеет толщину пленки менее 10 нм и наполнен на 11% веса. Физические характеристики способствуют идеальной посадке и адгезии даже в случаях наличия эндодонтических штифтов и при купировании повышенной чуствствительности. MDP (Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate) также является компонентом смеси. В качестве кислотного сампротравливающегося мономера с эфирной фосфатной группой это соединение образует прочную химическую связь с металлами и их сплавами, а также с керамикой, содержащей оксиды металлов: циркония и алюминия. Применение возможно с циркониевыми и алюминиевыми реставрациями всех типов, включая драгоценные и недрагоценные коронки, абатменты имплантатов из титана или циркония, амальгамы, способствуя улучшению ретенции и краевому прилеганию. MDP также взаимодействует с дентином посредством ионных связей улучшая фиксацию. Благодаря гидролитической стабильности MDP, данный адгезив может храниться до 2-х лет при комнатной температуре.

Клинические случаи

Диагностика и план лечения

В клинику обратился пациент с разрушение лингвального дистального бугра зуба №14 (верхний левый первый моляр) (Фото до). Выбрана консервативная методика лечения вместо полного покрытия зуба коронкой.

Протокол лечения

Основа высокого результата лечения – это хорошая изоляция и барьер (раббердам или другие приспособления, например, Isolite). В представленном клиническом случае можно добиться изоляции без постановки раббердама.

Проведено препарирование зуба согласно параметрам, необходимым для постановки выбранного материала (Lava Ultimate Restorative, полимерная нанокерамика). В данном случае дл снятия оттиска, дизайна реставрации и изготовления конструкции применена система CEREC AC (Sirona Dental Systems). Препарирование зуба включало удаление 2 мм ткани с бугров и 1,6 мм в фиссурах. После проведения препарирования (Фото 1), изготовлен цифровой оттиск при помощи CEREC AC. Далее разработан дизайн реставрации на программном обеспечении и подобран блок (Lava Ultimate Restorative) оттенка А3 НТ (выскокая прозрачность). Примечание: данный тип реставрации может быть изготовлен доктором или в лаборатории. После фрезеровки в клинике, реставрация была припасована в полости рта с проверкой прилегания краев (Фото 2).

Фото 1: Зуб был отпрепарирован перед снятием оптического оттиска CEREC AC (Sirona Dental Systems).

Фото 2: Конструкция изготовлена в клинике из Lava Ultimate Restorative (3M ESPE) блока (оттенок А3 НТ) и затем припасована.

Затем проведена преполировка конструкции и ее обратная сторона подверглась пескоструйной абразии для создания микромеханических ретенционных пунктов: шершавой поверхности. Из-за особенностей композита Lava Ultimate Restorative, проведение кислотного протравливания является недостаточным. Поэтому для улучшения сцепления применены CoJet Soft (30нм) (3M ESPE) и микротравитель (Danville Materials) на 10-15 секунд. (Также может быть использован оксид алюминия 50 нм). Затем изготовленная реставрация была отложена в сторону

Так как прочная фиксация является критичной для долгой службы реставрации, для постановки подготовлен адгезивнй цемент, Scotchbond Universal Adhesive, микроаппликаторы и ячейки (Фото 3). Lava Ultimate — является полимерной керамикой требующей нанесения силана на внутреннюю поверхность. Так как силан входит в состав Scotchbond Universal Adhesive, то потребности в отдельной процедуре нанесения компонента нет.

Фото 3: Подготовлены адгезивный цемент, универсальный адгезив, аппликаторы, набор ячеек.

Перед фиксацией реставрация и зуб подготовлены к проведению бондинга. Избирательное протравливание проведено в краевых зонах с наибольшим износом и большой вероятностью подтека (краевые и пришеечные области). Так как у Scotchbond Universal Adhesive имеется самопротравливающаяся способность, то все возможные неприятные ощущения, обычно возникающее при использовании фосфорной кислоты, исключены. Травильный гель (3M ESPE), содержащий 36% фосфорную кислоту, был аккуратно нанесен на эмалевый край и оставлен на 15 секунд. Затем зуб промыт в течение 10 секунд и подсушен 2-3 секунды воздухом, оставив дентин слегка увлажненным и блестящим (Фото 4). При помощи одной руки бутылочка с адгезивом была открыта, нанесены (1 или 2 капли) жидкости и сразу же емкость была закрыта (Фото 5). Адгезив нанесен на реставрацию при помощи микроаппликатора втирающими движениями течение 20 секунд). Точно также стоматолог может нанести адгезив на зуб, если достигнута достаточная изоляция. Обе поверхности подсушены воздухом до испарения растворителя и фиксации адгезива на поверхности (примерно 5 секунд) (Фото 6 и 7).

Фото 4: Протравливание эмали фосфорной кислотой.

Фото 5: Адгезив (Scotchbond Universal Adhesive 3M ESPE) выдавливается в ячейку. Конструкция бутылочки позволяет открывать и закрывать ее одной рукой.

Фото 6: Нанесение адгезива при помощи аппликатора.

Фото 7: Адгезив втирают во внутреннюю поверхность реставрации.

Первое, на что обращает внимание эта техника, — это простота выполнения. После выдавливания адгезива, нанесение на любую из поврехностей занимает не более 30 секунд. В применении десенситизаторов или дезинфицирующих средств вместе с Scotchbond Universal Adhesive нет необходимости.

Адгезивный цемент (RelyX Ultimate Resin Cement) внесен в полость, покрывая все поверхности (Фото 8). Цемент содержит DCA, который взамодействует с Scotchbond Universal Adhesive для создания авто- и световой реакции, необходимых для полной полимеризации любой зоны, куда не может проникнуть свет. Примечание: если применяется цемент со свойствами двойного отверждения другого производителя, то необходимо добавлении DCA. Затем реставрация посажена в полость, излишки цемента должны выходить со всех краев (Фото 9). Для удаления излишков использована мини-губка (3M ESPE), после проведено отверждение светом LED (Bluephase Ivoclar Vivadent) (минимум 1,100 мВ на выходе) используя 10 секундные циклы, всего 60 секунд (Фото 10).

Фото 8: Адгезивный цемент наносится в полость (RelyX Ultimate Adhesive Resin).

Фото 9: При посадке излишки цемента выведены за края.

Фото 10: Поверхность очищена при помощи маленькой губки.

Проверена окклюзия, корректировка осуществлена 20 нм алмазным (Neodiamond Microcopy) бором и проведена окончательная полировка алмазной пастой (Diashine Intraoral diamond polishing paste VH Technologies) с мягкой щеткой (Crescent Dental). Весьма эстетичный результат можно увидеть на фото После.

Завершающий комментарий

По мнению автора, описанная адгезивная система является свежим и переопределяющим явлением в стоматологии. Новая на рынке, но тщательно изученная производителем и независимыми экспертами в совокупности с клиническим наблюдением в течение года система зарекомендовала себя как современный и универсальный продукт при решении задач с адгезией.

Автор: Daniel J. Poticny, DDS

Адгезивы 4 и 5-го поколений. Техника тотального протравливания.

​На сегодняшний день именно адгезивы, требующие предварительного протравливания эмали и дентина, являются наиболее распространенными. Для получения самых оптимальных результатов при применении и увеличения долгосрочности реставраций, необходимо четко представлять как они работают, из чего состоят и как их следует использовать.

Для чего же нужно протравливать ткани зуба? Протравливание эмали необходимо для создания микрошероховатости эмали (частично об этом упоминалось в статье «Какие адгезивы бывают и как они работают.» ). Микрошероховатость увеличивает поверхность, за счет этого и увеличивается сила связи адгезива с эмалью. Ситуация с дентином несколько иная. Для создания оптимальной силы адгезии требуется удаление или модификация смазанного слоя. Смазанный слой, как известно, образуется в результате препарирования и подготовки полости, и имеет слабое сцепление с основным(нетронутым) дентином, всего 2-6 МПа. Для обеспечения достаточной связи с тканями зуба требуется сила связи в 20 МПа. Этого можно достичь путем сцепления с основным дентином. И в аспекте данной статьи мы будем рассматривать полное удаление данного слоя.  

Гибридный слой

​Удаление смазанного слоя в настоящее время оптимально провести с помощью ортофосфорной кислоты в концентрациях 30-40%, которая растворяет гидроксиапатит и деминерализует дентин на величину в 3-5 µм, освобождая коллагеновые волокна и открывая дентинные канальца.

​Следующая задача состоит в том, чтобы смола, входящая в состав адгезива, проникла в дентинные канальца и инфильтрировала коллагеновые волокна. Как мы знаем смола в адгезивах и композитах соединение гидрофобное. Но если просушить дентин после протравливания мы получим спадение (коллапс) коллагеновых волокон и доступ в дентинные канальца будет закрыт. В связи с этим бывает частое осложнение в виде постоперационной чувствительности в связи с пересушиванием дентина.

​Задача решается путем применения гидрофильных полимеров (чаще всего это HEMA) в органических растворителях. Содержаться они в праймерах адгезивов 4 поколения, либо непосредственно в составе адгезивов 5 поколения. При нанесении на увлажненный дентин гидрофильные мономеры с растворителем проникают между коллагеновых волокон и в дентинные канальца. Органический растворитель (чаще это этиловый спирт или ацетон) испаряется вместе с водой, находящейся на поверхности дентина. Остается HEMA, который препятствует спадению коллагеновых волокон и проникновению гидрофобной смолы на основе Bis-GMA. В случае с адгезивами 4 поколения смола наносится после просушивания праймера, в адгезивах 5 поколения смола и праймер находятся вместе и по мере проникновения гидрофильных полимеров проникает и смола. После полимеризации смолы на поверхности дентина образуется абсолютно герметичный гибридный слой.

​Здесь мы сделали акцент на герметичность. После полимеризации все дентинные канальца оказываются закрыты затвердевшей смолой и отграничены от внешней среды. Плюс коллагеновые волокна также оказываются в ней, что создает достаточно сильную микроретенцию более чем в 20МПа. Поэтому необходимость в промежуточных материалах, типа прокладок и лечебных подкладок не требуется. Подробно об этом было отражено в статье «Прямое покрытие пульпы»

Адгезив какого поколения лучше?​

Казалось бы адгезивы обоих поколений создают силу связи более 20МПа, таким образом следует выбрать тот, который проще использовать. Но на практике при использовании адгезивов 5 поколения, мы чаще получаем ухудшение состояния реставраций в отдаленном периоде, в виде окрашивания краев реставрации, нарушения краевого прилегания вплоть до выпадения реставрации без видимых признаков вторичного кариеса.

При использовании адгезивов 4 поколения, гидрофильные полимеры оказываются в контакте с поверхностью дентина и коллагеновых волокон, а сверху их покрывает гидрофобная смола. Поэтому пр контакте со слюной этот слой не разрушается долгое время. В адгезивах 5 поколения часть гидрофильных полимеров находятся в гидрофобной смоле и данный слой лучше смачивается и на нем концентрируется большее количество микроорганизмов.

В силу сказанного выше на данный момент адгезивы 4 поколения имеют самые высокие показатели по силе связи и долгосрочности реставраций и применяются чаще при фиксации непрямых керамических реставраций. 

Технология применения адгезивов 4 и 5 поколений.

Здесь описываются чисто практические манипуляции для проведения влажного бондинга, и конечно требуется абсолютный контроль над чистотой операционного поля, желательно использование коффердама.

1. Для удаления смазанного слоя поверхность дентина протравливается ортофосфорной кислотой 30-40% в течение 15-20 секунд.

2. Промывание водой в течении 20-30 секунд.

3. Просушивание. Дентин всегда должен быть слегка влажным, но не должно быть видимых капель и луж. Чтобы обезопасить себя от пересушивания отдельных областей дентина, удалить излишнюю влагу следует не при помощи пистолета, а шариками из поролона. Так же можно воспользоваться препаратом AQUA PREP F. Даже при полном высушивании дентина, после аппликации AQUA PREP F, коллагеновые волокна принимают исходное состояние в течение 20 секунд.

4. Нанесение праймера в достаточном количестве на 20-30 сек. и высушивание. Необходимо достаточное количество растворителя для удаления влаги в протравленном слое. В адгезивах 5 поколения данный шаг отсутствует.

5. Нанесение адгезива. Необходимо, чтобы смола как можно глубже проникла в дентинные канальца, поэтому время экспозиции должно быть не менее 15-20 секунд. Просушить до образования минимальной по толщине пленки.

6. Полимеризация в течение 10-20 секунд. После полимеризации желательно сразу наносить реставрационный материал, иначе давление дентинной жидкости может разрушить гибридный слой.

Использование в данной последовательности и с соблюдением временных интервалов гарантирует надежную адгезивную подготовку, исключающую всякого рода осложнения. 

Адгезивные системы в стоматологии — особенности, принцип работы и отзывы

Активное использование адгезии позволяет восстановить зубной ряд с различными дефектами. Все повреждения и разрушения можно легко устранить, и улыбка снова станет эстетически привлекательной. Адгезия в переводе с латыни обозначает «прилипание» разного рода твердых поверхностей друг к другу. Адгезивные системы в стоматологии активно используются уже не один десяток лет, но их состав в последние годы несколько усовершенствовали. Благодаря такому решению удалось выявить новейшие методы сцепления вещества с тканью зуба, за счет чего появилась возможность использовать адгезивы при многих показаниях.

Термин «адгезив»

Адгезив − это сложное химическое вещество. Оно помогает обеспечить плотную связь материала, использующегося для пломбирования, с протравленной эмалью. Перед тем как установить пломбу, вещество наносят на эмаль и дентин, ведь без него материалы, использующиеся в стоматологии, не смогут качественно скрепиться. Дентинная ткань и адгезивные системы, применяющиеся в стоматологии, соединяются вместе, сопротивляясь разъединению, передавая нагрузку через связующие поверхности. Чтобы провести качественное пломбирование, без адгезии не обойтись. Пломбировочные материалы не смогут самостоятельно скрепиться с дентинной тканью и тому есть несколько причин:

• высокая вязкость материалов;
• отсутствие химической схожести с дентинной тканью, прокладкой и эмалью.

Применять только механическое фиксирование пломбы нельзя, ведь срок ее службы в этом случае значительно сократится.

Принципы работы адгезивных систем

Композитные материалы требуют дополнительных веществ, чтобы надежнее зафиксироваться на зубной ткани. Именно этими материалами и считаются современные адгезивные системы, которые по-другому еще называют бондами. Они по своему химическому составу схожи с дентинной тканью и обладают микромеханической возможностью скрепляться с ней.

Если во время пломбирования зуба не использовать адгезивы, то в этом случае будет нарушена связь дентина с композитом. Подобное лечение во время полимеризации композитного материала даст усадку и появится краевая щель.

Подобные последствия приводят к тому, что у пациента развивается вторичный кариес или еще хуже − повреждается пульпа. Многие виды композитных материалов обладают хорошей адгезией к поверхности эмали. А вот дентинная ткань — влажная и не дает возможности пломбе надежно скрепиться с поверхностью.

Адгезивную связь можно разделить на три этапа:

• подготовка субстрата;
• нанесение адгезива и его тщательная обработка;
• наложение пломбы и ее обработка.

Провести реставрацию зубов качественно можно только при использовании современных адгезивных систем в стоматологии. Чтобы надежно склеить материалы, было создано много различных техник и средств. Требования к качеству адгезива можно сравнить с промышленными.

Основные требования к адгезивным системам

Адгезивные системы − это комплекс сложных жидкостей, которые помогают присоединять композиционные и другие виды материалов к твердой поверхности зуба. Именно поэтому к ним предъявляется масса серьезных требований. В их числе:

• обеспечение стойкого к жевательной функции и долговечного эффекта связывания тканей зуба;
• компенсация напряжения, которое проявляется во время усадки композита;
• сила сцепления с дентином должна быть равной адгезии к эмали;
• биологическая совместимость с тканями зуба и нерастворимость в полости рта;
• обеспечение хорошей краевой адаптации реставрации, чтобы удалось предотвратить подтекание и развитие вторичного кариеса;
• обеспечение легкости в использовании;
• продолжительный срок хранения;
• универсальность и совместимость с различными материалами;
• полное отсутствие сенсибилизирующего действия.

Сегодня разработано большое количество адгезивных систем, проблемы применения которых сведены к минимуму. Большая часть из нового поколения помогает обеспечить сильнейшее присоединение композита к тканям зуба и другим материалам, использующимся в стоматологии: металлу, пластмассе, фарфору и другим.

Классификация адгезивных систем в стоматологии

Сегодня специалисты особо выделяют два вида адгезивных систем:

• Для эмали. В их составе присутствуют гидрофобные мономеры композита в жидкой форме. За счет того, что скрепляются они микромеханическим методом, они надежно крепятся к поверхности эмали. Адгезию с дентином они не обеспечивают, поэтому без изоляционного слоя не обойтись, ведь именно он сможет защитить от токсического воздействия на дентин. В наборе присутствуют адгезивы с химической полимеризацией.
• Для дентина. Подобная система развивалась на протяжении всего времени своего существования. За этот период изменялась процедура ее использования и состав. На фармацевтическом рынке сегодня представлено 7 поколений адгезивных систем. В стоматологии они все активно используются.

По мере развития современных технологий усовершенствовались и адгезивные материалы, применяемые для дентинной ткани. Сегодня ученые предлагают несколько их видов, которые в стоматологии принято считать поколениями. Каждое из них отличается от других техникой сцепления с дентином и силой связки.

Поколения адгезивных систем

Все семь поколений имеют свои особенности и свойства:

• Первое. Появилось еще в далекие 70-е годы. Его отличительными чертами является использование ионных и хеляционных связей с компонентами, представляющими дентин, чаще всего с кальцием. Отличается прекрасным сцеплением с эмалью. С дентином надежного сцепления не образует и все потому, что в тканях содержится большое количество влаги, что в итоге снижает адгезию. После лечения повышается чувствительность эмали.
• Второе. Появилось в 80-е годы. Создатели усовершенствовали смазанный слой с 2 до 8 Мпа. Сцепление с дентином увеличилось в несколько раз. Но данная система не совсем совершенна, так как было замечено подтекание, а после лечения многие пациенты жалуются на особую чувствительность зубов. Свойства системы через год снижались почти на 30%. Часто стоматологи дополнительно к терапии использовали протравливание дентина с дальнейшим введением в него ионов железа. Этот принцип помог осуществить надежное сцепление с кальцием дентина.
• Третье. Появилось в те же 80-е, но чуть позже второго. Адгезию удалось увеличить до 15 Мпа. Ученые хорошо над ней потрудились и смогли снизить чувствительность после лечения. Именно это поколение стало новой ступенью в стоматологии. Характерные качества системы связывания утрачивали свою силу спустя несколько лет. Основными компонентами данного поколения являются алюмонитраты и алюмосиликаты.
• Адгезивные системы 4 поколения в стоматологии появились на свет в 90-х годах прошлого столетия. Связующая сила выросла до 25 Мпа. Уровень чувствительности снизился еще в несколько раз. Данное поколение отличается связыванием композита и гибридного слоя дентины. В этом случае удается создать промежуточный слой. Вещество смешивалось в равных пропорциях. Но только оказалось, что сделать это в лабораториях просто, а вот на практике возникли сложности. Основными компонентами его являются: праймер, кондиционер и специальная система.
• Пятое поколение адгезивных систем в стоматологии привело к тому, что удалось разработать однокомпонентные вещества. Данное вещество не требовало никакого смешивания отдельных компонентов и быстро твердело. Главные особенности праймера и адгезива удалось совместить в одном веществе. Использовать систему планировалось в тех же случаях, что и 4 поколение, только нанесение проводилось в два этапа. Первая половина — это праймер, а вторая играла роль адгезива. Эта система упростила работу специалистам и исключила все проблемы с частым перепутыванием бутылочек с веществами.

• Шестовое поколение − одношаговое. Им не требуется отдельное протравление поверхности дентины. Главные отличительные особенности − самопротравление и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает стоматологам проблем с соединением. Параллельно проходят два процесса − деминерализация и праймирование. Используя эту систему, специалист может реставрировать зубы любым из существующих материалов, при этом надежное сцепление гарантировано.
• Эволюция адгезивных систем в стоматологии помогла создать седьмое поколение, которое в настоящее время особо востребовано. Они являются однокомпонентными и светоотверждаемыми. В составе данных веществ присутствует десенситайзер. Все входит в состав одной бутылочки, а это очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Но у данной системы есть характерная особенность − частичное отрывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. Если использовать данное поколение на поверхности эмали, то это позволяет существенно укрепить ее. Кроме этого, данная система имеет способность глубоко проникать в дентин, благодаря чему создается надежная герметизация всех каналов.

Сегодня благодаря современным технологиям постоянно идет разработка новых поколений и уже в ближайшем будущем планируется выпустить 8 поколение, которое будет еще надежнее и практичнее.

В чем плюсы этих систем?

Современные адгезивные системы в стоматологии помогают воссоздать целостность зубного ряда и обладают массой других преимуществ, которые делают их такими востребованными:

1. Сводится к минимуму негативное воздействие на зубные единицы, что служит надежной опорой для конструкции. Отпадает необходимость в депульпировании, а поверхностная обработка ортопедически обратима. За счет этого удается сохранить чувствительность здоровых зубов.
2. Процедура полностью безболезненна и не требует применения обезболивающих препаратов.
3. Значительно сокращается время протезирования.

К основным преимуществам адгезивных систем можно отнести и невысокую стоимость. Использование данных систем помогает восстановить разрушенные зубы за минимальную сумму, поэтому именно этот вид протезирования выбирают многие пациенты с дефектами зубного ряда.

Популярнейшие адгезивы

За то время, как начались первые разработки и появились первые адгезивы, прошло уже около 50 лет. За этот период появилось много уникальных систем, позволяющих решить даже самую сложную проблему. Среди этого огромного разнообразия стоматологи выделяют несколько адгезивных систем, характеристики которых немного отличаются:

• «Прайм Бонд NT» − это однокомпонентный материал с наполнителем, который значительно повышает прочность адгезии.

• «Оптибонд Соло» − это также однокомпонентный материал с наполнителем — бариевое стекло.
• DMG − это материал на водной основе без каких-либо растворителей, не имеет запахов.
• «ОптиБонд» − это универсальный адгезив, помогающий надежно соединять композиционные материалы.

• Syntac − это надежное вещество, которое гарантирует крепую связь с зубной тканью.
• Peak Universal Bond – идеальное вещество для проведения прямой и непрямой адгезии.

Это небольшой список адгезивных материалов и систем в стоматологии, которые активно используют, чтобы помочь пациентам устранить все дефекты зубного ряда. Они повсеместно применяются в стоматологической практике в последние годы и доказали, что не вызывают никаких нежелательных проявлений и дискомфорта.

Как выбирают адгезивные системы?

Предпочтение лучше отдавать материалам, которые способны обеспечить прочную связь композиционных веществ и тканей зуба. Очень важно, чтобы сцепление наступало в считанные секунды после применения. Праймер должен легко растекаться и проникать в структуру коллагеновых волокон.

Полезной считается та система, которую можно использовать в различных клинических ситуациях. Достичь экономии времени и затрачиваемых материалов можно, только если использовать инновационные композиты, которые, при воздействии на них струей воздуха, сразу же высыхают и не образовывают неровностей.

В своей ежедневной работе многие специалисты отдают предпочтение 4 поколению адгезии в стоматологии, взаимодействие ее с твердыми тканями зуба просто идеальное.

Что касается адгезии 7 поколения, которая появилась сравнительно недавно, то ее разрешается использовать для непрямых и прямых реставраций. На какой бы из систем не остановил выбор пациент, важно не отклоняться от руководства по применению адгезива, ведь производитель точно прописывает ограничения и принципы взаимодействия с другими материалами.

Отзывы

• «Сингл Бонд» — это качественный продукт, который применяется, если необходимо провести тотальную протравку, а также при различных операциях, связанных с винирами из фарфора и керамики. Главной особенностью этой системы считается полная прозрачность и отсутствие формирования осадка при смене условий.

• «Джи Бонд» − это еще одна самопротравливающаяся адгезивная система, которая имеет один важный плюс − полное отсутствие вторичной чувствительности зуба к данному веществу. Кроме этого, его использование исключает дополнительное применение травильного геля.

О других материалах также есть много хороших отзывов специалистов, которые легко с ними работают. Пациенты неплохо отзываются о системах последних поколений, ведь совсем не ощущают их. Но после опроса большинства, которым был восстановлен зубной ряд одной из адгезивных систем, стало понятно, что большая часть материалов обеспечивают надежное сцепление с эмалью. Системы не вызывают побочных эффектов, долгое время сохраняют свой первоначальный вид. Поэтому пациенты, которые уже попробовали адгезивные системы, рекомендуют их всем тем, кто имеет проблемы с зубами. Конечно, есть те, кто остался недоволен этими системами по разным причинам, но их процент ничтожно мал по сравнению с количеством положительных отзывов об адгезивных системах.

Заключение

Стоматологические адгезивные системы широко используются на практике в последнее время. Сегодня на рынке можно найти для тотального протравливания и самопротравливающие системы. Все они отлично протравливают поверхность зуба и обеспечивают прекрасную ретенцию материалов для реставрации или конструкции после того, как адгезив затвердеет. Любая из систем имеет свои особенности, которые касаются техники применения и показателей прочности соединения.

Все системы имеют свои плюсы и минусы, но сказать точно, какая именно подойдет в конкретном случае, нельзя. Одному пациенту подойдет система четвертого поколения, а другому — только седьмого. Главное, что они обе смогут легко решить проблемы с дефектами зубного ряда. Какую использовать, решит врач по ходу работы с пациентом, и по мере выяснения особенностей его зубной системы и организма.

Принципы адгезии

С момента появления в стоматологии метода кислотного травления, использование адгезивов получило столь широкое распространение, что в настоящее время без них не обходится ни один практический врач. Многие представления, на которые в течение десятилетий опиралась восстановительная стоматология, потребовали пересмотра после открытия возможностей адгезионных технологий, и множество новых методов и материалов были внедрены в клиническую практику.

 

Можно привести два примера новых методик с применением адгезивов, которые могут убедительно свидетельствовать о значимости адгезии материалов для практической стоматологии — и это полимерные цементы для фиксации мостовидных протезов и фарфоровых виниров. Использование этих методов стало возможным благодаря новым знаниям и углубленному пониманию не только свойств эмали и дентина, но и требований, которым должен отвечать материал, используемый для связи реставрации с твердыми тканями зуба.

 

Однако сами по себе эти достижения не были бы столь значимыми, если за ними не последовало бы создание новых материалов и технологий, которыми мы пользуемся в настоящее время. Сочетание материалов и технологий позволяет стоматологу выбрать наиболее оптимальный вариант из множества существующих на рынке. И хотя новейшие методы восстановления зубных рядов применяются относительно недавно, они получили широкое распространение.

 

В настоящее время существует ряд материалов, которые хотелось бы соединить с эмалью, дентином и друг с другом. Поэтому были разработаны многочисленные и многоцелевые адгезивы, и в их числе — полимерные композиты, стеклоиономерные цементы и системы адгезивов к дентину.

 

Новые методы подготовки поверхности зуба, такие, как протравливание и аппретирование силаном, должны быть тщательно изучены для выяснения возможности их использования со стеклокерамикой и современными стоматологическими сплавами.

 

Усложнение техники адгезии в стоматологии связано с многочисленными направлениями ее использования. Для того, чтобы полностью оценить и понять клиническое значение адгезионных методов, врач-клиницист должен иметь четкое представление о принципах адгезии, существующих материалах и системах стоматологических адгезивов, а также об их использовании в конкретной клинической ситуации.

 

Что такое адгеизя? 

 

Адгезия — это сила, которая соединяет два разнородных материала, приведенных в близкий контакт. Адгезия отличается от когезии, которая является притяжением между одинаковыми атомами или молекулами в пределах одного вещества.

 

Адгезия между твердыми материалами

 

На атомном уровне все поверхности являются неровными (шероховатыми). Это означает, что если их привести в контакт, то они будут соприкасаться только выступами на поверхностях (Рис. 1.10.1). В этих точках может возникать очень высокое давление, в результате которого, при отсутствии загрязняющих веществ, может появиться эффект, называемый локальной адгезией или холодной сваркой. Если мы попытаемся переместить путем скольжения одну поверхность по отношению к другой, то почувствуем сопротивление, которое называется трением.

 

Рис. 1.10.1. Точечный контакт двух твердых поверхностей на микроскопическом уровне

 

Причиной трения является необходимость сдвига или разрыва связей, образованных локальной адгезии. Обычно прочность локальной адгезии настолько высока, что процесс разрыва протекает не по границе раздела между выступами поверхности, а внутри твердого вещества. Этим можно объяснить такое явление, как стирание материала в результате трения (фрикционный износ).

 

Несмотря на то, что силы трения, возникшие в результате локальной адгезии, могут быть достаточно высокими, определить адгезионную силу в направлении нормали, т.е. силу, перпендикулярную к поверхности материала, обычно невозможно. Это объясняют возникновением напряжений упругости (упругих напряжений) материала, действующих в нормальном направлении и исчезающих сразу же после снятия нагрузки на материал.

 

Только очень мягкие металлы, такие, как чистое золото, могут ослабить упругие напряжения за счет своей текучести и предотвратить разрушение в области соединения (локальной адгезии) в результате приложении нагрузки в нормальном направлении. Примером использования этого явления в стоматологии является применение когезионного золота.

 

Адгезия между твердым веществом и жидкостью

 

Каждый, безусловно, наблюдал, что капля воды удерживается на нижней стороне стеклянной пластины и не падает. Это явление — пример адгезии воды к стеклу, возникающей за счет сил молекулярного притяжения между двумя веществами. Такое притяжение вызвано вторичными связями (силами Ван дер Ваальса). Всю воду невозможно удалить с поверхности пластины даже путем усердного ее встряхивания, а при попытках вытереть стекло тканью, мы увидим, что на его поверхности сохраняется очень тонкий слой воды. Единственным способом удаления всей воды с поверхности стекла является нагрев пластины.

 

Этим примером можно проиллюстрировать хорошую адгезию, возникшую между жидкостью и твердым веществом. В данном случае адгезию можно объяснить способностью жидкости образовывать очень близкий (межмолекулярный) контакт с твердым веществом на большой площади поверхности. Этим хорошая адгезия между жидкостью и твердым веществом отличается от слабой адгезии (которая была описана выше), возникающей между твердыми телами, которые контактируют между собой только в отдельных точках.

 

Таким образом, одним из главных условий адгезии, которым нельзя пренебрегать, является плотный контакт между двумя веществами, поскольку образование прочной связи возможно только при близком межмолекулярном контакте. Данное требование кажется простым, однако с его выполнением могут возникать проблемы, поскольку очень сложно обеспечить близкий контакт между разнородными твердыми веществами на микроскопическом уровне, о чем уже упоминалось выше.

 

Допустим, что для возникновения адгезии расстояние между взаимодействующими молекулами должно составлять не более 0,0007 мкм (микрометров, иначе называемых микронами; в 1 мм содержится 1000 мкм). Понятно, что адгезия между двумя твердыми веществами практически невозможна. Однако ее можно создать путем использования третьего вещества (обычно в жидком или полужидком состоянии), которое будет действовать, как промежуточная среда.

 

Вещество, соединяющее два материала называется адгезивом, а поверхности взаимодействующих материалов — адгерентами или субстратами. Совокупность точек, в которых субстраты контактируют с адгезивом, называется поверхностью раздела (Рис. 1.10.2).

 

Рис. 1.10.2. Терминология, применяемая для описания адгезионного соединения

 

 

Само собой разумеется, что каждое явление, происходящее на поверхности раздела, определяет успех или неудачу адгезионной связи. Это относится в равной мере, как к адгезивам технического назначения, так и к стоматологическим адгезивам, поэтому, в первую очередь, мы должны рассмотреть общие требования к адгезивам, а затем приступить к более внимательному изучению механизмов связи.

 

Клиническое значение

 

Перед соединением двух поверхностей необходимо убедиться в их идеальной чистоте, в противном случае будет невозможно образование адгезионной связи.

Основы стоматологического материаловедения
Ричард ван Нурт

Опубликовал Константин Моканов

Адгезивный протез и его типы, этапы установки адгезивного моста

19 апреля 2017      Последняя редакция: 4 декабря 2019      Протезирование Автор статьи: Луканина Любовь Валерьевна (Страница автора | Все статьи) — врач-стоматолог-терапевт, стоматолог-пародонтолог. Специализируется в области: эндодонтии, эстетической и функциональной реставрации, профессиональной гигиены и парадонтологии.

Адгезивное протезирование является одной из разновидностей микропротезирования, что позволяет восстановить зубочелюстной ряд при утрате одного или двух зубных единиц. Сама процедура эффективна и проста в исполнении. Адгезивный протез часто устанавливают за одно посещение специалиста. На всю процедуру уходит около трёх часов. Восстановить утраченный зуб становиться возможным, не нарушая целостности соседних здоровых зубов, что для многих пациентов очень важно. С особенностями адгезивного протезирования, его преимуществами и недостатками есть возможность ознакомиться в данной статье.

Адгезивный протез и его особенности

Большинство видов мостовидных протезов состоят из искусственных зубов, которые закреплены на коронках. Эти коронки надевают на здоровые зубы, расположенные по обе стороны межзубного пространства. Для лучшей фиксации моста здоровые зубные единицы приходится обтачивать. С этой процедурой можно смириться, когда в зубном ряду не хватает более чем двух единиц. Но если отсутствует лишь один зуб, а для восстановления зубного ряда требуется нарушить целостность соседних здоровых зубов, многие пациенты начинают задумываться, стоит ли восстанавливать зубную единицу и при этом повредить 2 здоровых зуба.

Важно: Адгезивный протез устанавливается лишь при отсутствии одного зуба. Возможен вариант с отсутствием двух некрупных зубных единиц. Большую нагрузку конструкция не выдержит.

Название «Адгезивное протезирование» отвечает само за себя. Слово адгезия переводится — сцепление тел между собой с разной структурной поверхностью. Сам адгезивный протез состоит из искусственного зуба, который закреплён на своеобразной балке (полосе). Эта полоса изготавливается из стекловолокна или пластика, что выступает по обе стороны искусственного зуба и является связным между протезом и опорной единицей. Фиксация происходит при помощи специального клея с языковой (внутренней) стороны зубного ряда. Всего существует 2 типа адгезивных протезов.

Балочный тип

Представляется в виде проволочной балки, которая является элементом крепления и армирует всю конструкцию. Её края фиксируются в различных углублениях, расположенных в основе опорных зубов. Такими углублениями могут выступать обширные пломбы. После их удаления в структуре зуба остаётся полость вполне пригодная для установки в ней балки. Также в качестве углублений могут выступать патологические несовершенства эмали.

Кроме ограничений с установкой, балочный тип протеза имеет и иные недостатки. Увеличивается вероятность развития периодонтита и пульпита в зоне опорных единиц, а доступ в проведении ортодонтического лечения ограничивается.

Важно: Данный тип протеза не стоит устанавливать на моляры. Это грозит быстрым его разрушением. Он не способен выдержать жевательную нагрузку, которая приходится на эту область челюсти.

Стекловолокно

В методе также используется армирующая балка, которая фиксируется на опорных зубах, но изготовляется она из стекловолокна. Этот материал стал революционным в стоматологической практике. Такой метод установки протеза позволяет провести процедуру протезирования за один приём. Сразу после установки такой балки, специалист начинает на ней формировать будущий зуб. Для его изготовления используются композитные материалы, что наиболее приближены по цвету к природным зубам. Необходимость в изготовления металлического основания отпадает, что позволяет сократить время на процедуре протезирования.

Метод с использованием стекловолокна больше подходит пациентам, у которых опорные единицы находятся в хорошем состоянии, без наличия полостей, кариеса или иных дефектов.

Фиксация адгезивного мостовидного протеза производится при помощи специального клея. Контактируя с ротовой жидкостью (слюной), этот клей имеет свойства набухать, что способствует максимальной адгезии и стабильности между опорными единицами и протезом.

Рекомендации к установке и возможные противопоказания

Не всем пациентам подойдёт данный способ протезирования. Специалист сможет провести процедуру только при наличии незначительных дефектов. В случаях с отсутствием одного премоляра, клыка или резца. Исключения – отсутствие двух резцов, но небольших размеров. Обязательным условиям является и санирование соседних зубов. Они могут быть здоровы, но иметь дефекты в структуре.

Основные показания:

• у пациента имеются абсолютные противопоказания к иным видам протезирования и имплантации;
• если по каким-либо причинам основное протезирование откладывается, данная процедура выступает временным решением проблемы;
• требуется создать косметический эффект в кратчайшие сроки.

К относительным и абсолютным противопоказаниям относятся:

• значительный дефект зубного ряда с отсутствием более 2-х единиц;
• предполагаемые опорные единицы имеют заболевания в виде обширных кариозных поражений или пародонтозе, а также отличаются значительной подвижностью и аномалией в развитии;
• в ротовой полости обнаружены острые воспалительные процессы на слизистой.

Важно: Специалисты часто отказываются устанавливать адгезивный зубной мост при наличии уже установленных керамических или металлокерамических конструкций на противостоящих зубных единицах. В таких случаях протезирование не будет эффективным.

В чём преимущества адгезивного протезирования, а также его недостатки

Адгезивный мостовидный протез относится к более усовершенствованным методам воссоздания целостности зубных рядов, и обладает рядом преимуществ над классическими протезными конструкциями. Из преимуществ:

1. Существенно минимизируется негативное воздействие на зубные единицы, что служат опорой для конструкции. Отпадает необходимость в их депульпировании, а поверхностная обработка ортопедически обратима. Благодаря этому сохраняется чувствительность здоровых зубов.
2. Процедура безболезненна и не требует применение обезболивающих средств.
3. Отличается метод и скоростью проведения протезирования. Если в качестве армирующей балки было использовано стекловолокно, время установки протеза будет составлять 3 часа. В случае с балочным типом, понадобится изготовить конструкцию по слепкам, но и тогда на весь процесс уйдёт не более двух дней.

Среди недостатков отмечается следующее:

1. Прочность конструкции оставляет желать лучшего. При самом щадящем использовании, гарантия эксплуатационного периода будет составлять около 3-х лет.
2. В конструкции используются композитные материалы, которые быстро тускнеют, а на их поверхности образовываются разнообразные сколы и царапины. Из-за этого косметический эффект быстро теряется.
3. Неравномерное распределение нагрузки на опорные зубные единицы провоцируют возникновение различных заболеваний.
4. Со временем под мостом происходит процесс атрофии костных тканей, а это провоцирует провисание адгезивного моста.

Важно: К преимуществам адгезивного протезирования относят и низкую стоимость конструкции. Но стоит ли считать это достоинством, если протез прослужит не более 2-х лет.

Этапы установки адгезивного моста

Адгезивное протезирование совершается двумя основными способами. В первом из них используется технология нанесения насечек на поверхности опорных зубов. Такие насечки требуются для укладки и закрепления в них стекловолоконных нитей, обеспечивающие будущей конструкции прочность и устойчивость. К уже говорилось ранее, процедуру с насечками можно избежать, если на опорных единицах имеются пломбы. Специалист их выпилит, а образовавшиеся углубления подойдут для фиксации стекловолоконных нитей.

После фиксации основания конструкции, врач восстанавливает утраченный зуб. В зависимости от использованного материала, искусственный зуб может создаваться сразу при посещении, или быть изготовленным предварительно по слепкам. Последний этап создания конструкции – корректировка искусственного зуба. Этот процесс осуществляется специальными инструментами и полностью безболезненный для пациента.

Во втором варианте установки адгезивного протезирования вместо стекловолоконных нитей используются металлические накладки. Специалисту не требуется наносить на поверхности эмали насечки. Фиксация происходит после протравливания язычной части зуба, к которой и фиксируется опорные элементы. Время установки по этому методу будет также зависеть от выбранного для протезирования материала. Металлические или металлокерамические искусственные зубы понадобиться ждать из зуботехнической лаборатории (чаще всего сутки). А при использовании композитных материалов, протезирование осуществится в один приём.

Особого ухода адгезивные мостовидные протезы не требуют. Но стоит уделить внимание нагрузкам на такую конструкцию. Их чрезмерное влияние способно разрушить протез.

Адгезивный мост при отсутствии 1 зуба, это хорошая альтернатива тяжёлым мостовидным протезам, установка которых требует депульпирования и обточки соседних здоровых зубов. Невысокая стоимость, хорошие эстетические показатели и скорость установки, привлекает немало поклонников такого протезирования. Но стоит понимать, что адгезивный мост относится к временным конструкциям. При первой же возможности нужно будет заменить его на постоянный и более крепкий протез.

---

Используемые источники:

• Ряховский А. Н. Вантовые зубные протезы // Зубной техник. М., 1999.
• Bartsch F. Изготовление Inlay-мостовидных протезов по Targis-Vectris-технологии
• Кузнецова Е. А. Биомеханика адгезивных мостовидных протезов с арамидной нитью и их клинико-рентгенологическая оценка: Дис. канд. мед. наук / ЦНИИС. — М., 2000.
• СЗГМУ имени И. И. Мечникова

Какими марками зубных паст из представленных вы польз